| Parte 1: Información de Contacto |
|
Nombre de Organización:
|
|
|
Dirección de la Organización:
|
|
|
Ciudad:
|
|
|
Estado:
|
|
|
Zona Postal:
|
|
|
Teléfono de la Organización:
|
|
|
Fax:
|
|
|
Red:
|
|
|
Nombre & Título de la Persona de Contacto:
|
|
|
Teléfono de la Persona de Contacto:
|
|
|
Correo E-mail:
|
|
| |
| |
| Parte 2. Preguntas |
1. ¿Cuáles son los problemas de salud más comunes que sus constituyentes/miembros reportan y que usted cree estan realcionados al ambiente? ¿Cuán frecuente son estos problemas por mes?
|
2. ¿Alguna vez han cuestionado sus constituyentes/miembros sobre cualquiera de las siguientes condiciones? (Por favor marca todo lo que aplique).
|
3. ¿Cuáles preguntas les hacen los constituyentes/miembros a su organización acerca de la calidad de la vivienda, tales como reparaciones y mantenimiento, apartamento/las condiciones de edificio, y/o los caseros negligentes? (ej: amontonamiento de basura, escaleras flojas, problemas con rohedores).
|
4. ¿Cúantos constituyentes/miembros, en promedio, se quejan de asma o enfermedades respiratorias relacionada (ej: bronquitis, efísema, alergias) por mes?
|
5. ¿A dónde sus constituyentes/miembros actualmente van para recibir información sobre asuntos de salud y vivienda? (ej: clinicas, familia, periódicos, asociaciónes de inquilinos, escuelas, Dept. de Salud)
|
6. ¿WE ACT programará talleres/entrenamientos sobre Hogares Saludables para las organizaciónes interesadas y grupos. De los siguientes entrenamientos le gustaría a usted o sus constituyentes asistir mas? (Por favor marque todo lo que aplique).
|
7. ¿Cuáles recursos de salud ambiental beneficiaría mejor a sus constituyentes? (Por favor marca todo lo que aplique).
|
8. Díganos que tan probable es su participación en un Consejo de Liderazgo de Vivienda y Salud en toda la ciudad que esté empoderado para abogar por reformas de politica y mejoras en las condiciónes de vivienda.
|
9. Por favor tome un momento para recomendar otros grupos los cuales se pudieran beneficiar de nuestros talleres sobre Hogares Saludables:
|
| |
| |
Parte 3. En adicción a esta encuesta, aqui estan algunas preguntas pertinentes a situaciónes comunes que ocurren en el hogar.
Y tus respuestas nos ayudarán a crear talleres que trate sobre los asuntos de indole ambiental que son comunes para usted y su familia. Por favor responda a las preguntas honestamente y marque solamente uno. |
1. ¿Si un constituyente/miembro entra a su oficina/edificio y vé una gran sección de pared quebrada con pintura desprendida por los bordes, que éll/ella hace?
|
2. ¿El lunes, un inquilino entra a su cocina y vé dos cucarachas andando por el piso, ella mata las cucarachas pisandolas. El próximo dia, ella vé tres cucarachas mas andando en el piso de la cocina y a lo largo de la pared, qué ella hace acerca de este problema recurrente?
|
3. Un niño pequeño está sentado en la sala mirando la televisión. Su padre entra y enciende un cigarrillo. ¿Qué usted hace?
|
4. Un inquilino nota que hay un crecimiento de moho de color verde, oscuro borroso en la superficie del lavamanos en el baño. El baño está cubierto de mucha humedad y el moho reaparece con frecuencia, asi que la mujer no está segura de cómo remover permanentemente el moho de su lavamanos. Ella debería:
|
5. Son bienvenidos cualquiera comentarios que usted quiera proveer:
|