Encuesta de Hogares Saludables
Organizando a favor de hogares
saludables y familias saludables

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Parte 1: Información de Contacto
Nombre de Organización:
Dirección de la Organización:
Ciudad:
Estado:
Zona Postal:
Teléfono de la Organización:
Fax:
Red:
Nombre & Título de la Persona de Contacto:
Teléfono de la Persona de Contacto:
Correo E-mail:
 
 
Parte 2. Preguntas
1. ¿Cuáles son los problemas de salud más comunes que sus constituyentes/miembros reportan y que usted cree estan realcionados al ambiente? ¿Cuán frecuente son estos problemas por mes?

2. ¿Alguna vez han cuestionado sus constituyentes/miembros sobre cualquiera de las siguientes condiciones? (Por favor marca todo lo que aplique).
Moho
Hollín
Plomo
Pesticidas
Rohedores
Calidad del aire interior

Si usted marcó cualquiera de los encacillados arriba, que preguntas ellos tienen?

3. ¿Cuáles preguntas les hacen los constituyentes/miembros a su organización acerca de la calidad de la vivienda, tales como reparaciones y mantenimiento, apartamento/las condiciones de edificio, y/o los caseros negligentes? (ej: amontonamiento de basura, escaleras flojas, problemas con rohedores).

4. ¿Cúantos constituyentes/miembros, en promedio, se quejan de asma o enfermedades respiratorias relacionada (ej: bronquitis, efísema, alergias) por mes?

5. ¿A dónde sus constituyentes/miembros actualmente van para recibir información sobre asuntos de salud y vivienda? (ej: clinicas, familia, periódicos, asociaciónes de inquilinos, escuelas, Dept. de Salud)

6. ¿WE ACT programará talleres/entrenamientos sobre Hogares Saludables para las organizaciónes interesadas y grupos. De los siguientes entrenamientos le gustaría a usted o sus constituyentes asistir mas? (Por favor marque todo lo que aplique).
Moho
Huecos
Asma
Pesticidas
Rohedores
Salud Ambiental del Niño
Plomo
Calidad del aire interior
Asma & Diesel

Otro:

7. ¿Cuáles recursos de salud ambiental beneficiaría mejor a sus constituyentes? (Por favor marca todo lo que aplique).
Manuales
Talleres Interactivos/Entrenamientos
Recursos de Proyectos Organizativos
Hojas Informativas
Defensa Legislativa

8. Díganos que tan probable es su participación en un Consejo de Liderazgo de Vivienda y Salud en toda la ciudad que esté empoderado para abogar por reformas de politica y mejoras en las condiciónes de vivienda.
Definitivamente Interesado
Neutral
No del Todo Interesado
Semi Interesado
Quizas, Pero Lo Dudo

9. Por favor tome un momento para recomendar otros grupos los cuales se pudieran beneficiar de nuestros talleres sobre Hogares Saludables:
 
 
Parte 3. En adicción a esta encuesta, aqui estan algunas preguntas pertinentes a situaciónes comunes que ocurren en el hogar.
Y tus respuestas nos ayudarán a crear talleres que trate sobre los asuntos de indole ambiental que son comunes para usted y su familia. Por favor responda a las preguntas honestamente y marque solamente uno.
1. ¿Si un constituyente/miembro entra a su oficina/edificio y vé una gran sección de pared quebrada con pintura desprendida por los bordes, que éll/ella hace?

2. ¿El lunes, un inquilino entra a su cocina y vé dos cucarachas andando por el piso, ella mata las cucarachas pisandolas. El próximo dia, ella vé tres cucarachas mas andando en el piso de la cocina y a lo largo de la pared, qué ella hace acerca de este problema recurrente?
A. Usa un matador pesticída (ej: Tempo)
B. Trapea el suelo, vota la basura, y limpia todos los platos
C. Se reúne con otros residentes para ver si ellos tienen el mismo problema

3. Un niño pequeño está sentado en la sala mirando la televisión. Su padre entra y enciende un cigarrillo. ¿Qué usted hace?
A. No dice nada
B. Abre la ventana
C. Visita una clínica para conocer sobre los programas para cesar de fumar
D. Le dice que no se preocupe , el humo de tabaco solo le hace daño al que fuma

4. Un inquilino nota que hay un crecimiento de moho de color verde, oscuro borroso en la superficie del lavamanos en el baño. El baño está cubierto de mucha humedad y el moho reaparece con frecuencia, asi que la mujer no está segura de cómo remover permanentemente el moho de su lavamanos. Ella debería:
A. Acrecentar la ventilación o el movimiento del aire en el cuarto abriendo la ventana
B. Usa sus uñas para raspar y quitar el moho
C. Restriega el moho en la superficie del lavamanos con un detergente y agua, y lo seca completamente.
D. Ambos A y C

5. Son bienvenidos cualquiera comentarios que usted quiera proveer:






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